의학용어 CC = Chief Complaint 로

대상자의 주호소를 말해요.

말그대로 환자가 느끼는 가장 큰 주요 증상이에요.

병동에 입원 시 초진기록에서 중요하게 봐야할 항목 중 하나에요!

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< 예시 >

CC : Blood tinged sputum, Cough

Assessment : 3개월 전 시행한 건강검진에서 r/o lung ca(LUL)로 본원 의뢰됨.

Plan PCNA

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< 해석 >

Chief Complaint(주호소) : Blood tinged sputum(혈액흔적 가래), Cough(기침)

Assessment(사정) : 3개월 전 시행한 건강검진에서 r/o lung ca(LUL)로 본원 의뢰됨.

(rule out 추정하다) (lung cancer 폐암) (LUL, left upper lobe 좌상엽)

Plan(계획) PCNA

(Percutaneous needle aspiration biopsy, 경피적 폐침 흡입생검술)

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좌상엽 폐암이 의심되어 확진을 위해 폐 조직검사를 계획 중에 있네요!

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의학용어 P.I = present illness, 현 병력을 의미해요.

현재의 질환이 어떻게 시작되고 어떤 경과를 거쳐서 현재에 이르렀는지의 기록이에요.(간호학대사전 참고)

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< 예시 >

CC : jaundice 6month

P.I : 상환 6개월 전 발생한 jaundice로 local 검사상 IHD dilation, GB enlargement 소견 있어 본원 응급실 통하여 ERBD 및 Bx 시행하였음.

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Klatskin tumor, ADC 소견 보였으며 ERBD 후에도 황달, 복통, 가려움증 지속해 응급실 내원함. 응급실 내원하여 ERCP 시행하였고, ERBD revision 시행하였으며 ineffective drainage 가능성 있어 ABx 투여하였음.

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11. 20 외래 내원하였으며, 황달 지속해 PTBD 위해 입원하였음. 9월부터 epigastric discomfort, RUQ pain 있었으며 현재도 증상 호소하였음.

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2-3일 전부터 변을 한 번도 못 봤고, 가려움증이 지속된다고 함.

Assessment

#1. Klastskin tumor, Aednoca.

s/p ERCP - ERBD (05월/XX일, 06월/XX일)

#2 HTN, DM, BPH on med

Plan

PTBD insertion

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< 해석 >

Chief Complaint(주호소)

: jaundice 6month(황달 6개월 지속)

P.I(현재 병력)

상환 6개월 전 발생한 jaundice(황달)로 local(지역 병원) 검사상 IHD dilation(Intrahepatic duct, 간 내 담관 늘어짐 또는 확장), GB enlargement(gallbladder, 담낭 비대) 소견 있어 본원 응급실 통하여 ERBD(endoscopic retrograde biliary drainage, 내시경적 역행 담도 배액술) 및 Bx(biopsy, 생검) 시행하였음.

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Klatskin tumor, ADC(담관 종양, adenocarcinoma 선암) 소견 보였으며 ERBD 후에도 황달, 복통, 가려움증 지속해 응급실 내원함. 응급실 내원하여 ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, 내시경적 역행 담췌관 조영술) 시행하였고, ERBD revision(재확인) 시행하였으며 ineffective drainage(효과적이지 못한 배액 상태) 가능성 있어 ABx(AntiBiotics, 항생제) 투여하였음.

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11. 20 외래 내원하였으며, 황달 지속해 PTBD(percutaneous transhepatic biliary drainage, 경피경간 담도 배액술) 위해 입원하였음. 9월부터 epigastric discomfort(상복부 불편감), RUQ pain(right upper quadrant, 우상부 통증) 있었으며 현재도 증상 호소하였음.

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2-3일 전부터 변을 한 번도 못 봤고, 가려움증이 지속된다고 함.

Assessment

#1. Klastskin tumor, Aednoca.

s/p ERCP - ERBD (05월/XX일, 06월/XX일) ERCP - ERBD 한 상태

#2 HTN(고혈압), DM(당뇨), BPH(전립선 비대증) on med (약 복용 중)

Plan

PTBD insertion

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소화기 문제로 치료 받았으나 황달이 지속되어 PTBD 시행을 위해 입원했네요!

의학용어 w/u = work up 은 검사하다

라는 뜻이에요.

입원 초진 시 기록되어 있는 w/u은

검사를 위해 입원한 경우를 말해요.

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< 예시 >

CC : chest pain 1YA

Assessment

# DM

# HTN on ASA

# 환자 1년 전부터 휴식 중 종종 흉통 느꼈음.

당시 2-3분 정도 지속되었다가 소실되었다고 함.

운동 시 흉통 유발되지 않는다고 함.

1주일 전 흉부통증과 함께 의식소실 이벤트 있었음.

Plan

cardio w/u

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< 해석 >

Chief Complaint(주호소) : chest pain 1YA(1년 전부터 흉부통증)

Assessment(사정)

# DM(당뇨)

# HTN on ASA(고혈압, Aspirin 복용중)

# 환자 1년 전부터 휴식 중 종종 흉통 느꼈음.

당시 2-3분 정도 지속되었다가 소실되었다고 함.

운동 시 흉통 유발되지 않는다고 함.

1주일 전 흉부통증과 함께 의식소실 이벤트 있었음.

Plan

cardio w/u(순환기계 검사)

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지속된 흉통으로 순환기계 검사를 받기 위해 입원했네요!

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여기까지

의학용어 CC, 의학용어 P.I, 의학용어 w/u 을

살펴보았어요!

임상에서는 익숙한 용어지만

아직은 익숙하지 않으실

간호학생, 간호사분들께 도움이 되길 바래요~!

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케이스별 의무기록을 통해 환자를 파악하고

질환에 따른 간호사정과 우선순위,

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